Whistleblowing – ANAC

1. DESCRIZIONE DELLA PRESUNTA CONDOTTA ILLECITA/IRREGOLARITÁ

Corruzione e cattiva amministrazione, abuso di potereCattiva gestione delle risorse e danno erarialeAppalti illegittimiConflitto di interessiMancata attuazione della disciplina anticorruzioneViolazioni della disciplina in materia di trasparenzaAltro (indica breve descrizione della condotta illecita)

Indica il periodo temporale in cui si è verificato il fatto (periodo e se possibile la data in cui si sono verificati i fatti oggetto di segnalazione)

Durata della condotta illecita La condotta illecita si è conclusaLa condotta illecita è ancora in corsoLa condotta illecita si verifica ripetutamente

Descrizione dei fatti
(descrivere in maniera chiara la condotta illecita che si vuole segnalare e tutti gli elementi necessari alla sua valutazione)

Con quali modalità sei venuto a conoscenza del fatto?

È in atto un contenzioso amministrativo, civile o contabile in relazione ai fatti segnalati?SìNoNon so

Puoi fornire informazioni utili per verificare la veridicità della tua segnalazione?
(Se fornirai informazioni e istruzioni dettagliate per coadiuvare la nostra attività di verifica della veridicità della segnalazione, sarà più veloce e facile poter intervenire)

Se hai già presentato altre segnalazioni all’Azienda sugli stessi fatti indica i canali e la data.

2. EVENTUALI SOGGETTI COINVOLTI
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto eventualmente coinvolto)

Nome e Cognome

Amministrazione, Ente o Azienda per cui o con cui lavora il soggetto coinvolto
(indica l’Ente o l’Azienda per cui o con cui lavora il soggetto indicato)

Qualifica rivestita dal soggetto coinvolto nell’amministrazione o ente di appartenenza

Ruolo che il soggetto coinvolto ha avuto nell’accaduto

Numero di telefono

Indirizzo email o PEC

Ha tratto beneficio economico o di altro genere dall’accaduto? SìNoNon so

A tuo avviso possiamo contattare il soggetto per richiedere ulteriori informazioni, senza pregiudicare la riservatezza della verifica della segnalazione? SìNoNon so

3. EVENTUALI IMPRESE COINVOLTE
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto eventualmente coinvolto)

Ragione sociale dell’impresa coinvolta

Indirizzo sede legale

Partita IVA/Codice fiscale

Rappresentante legale o altro soggetto (direttore) dell’impresa coinvolto nell’accaduto

Ruolo dell’impresa nell’accaduto

Numero di telefono

Indirizzo email o PEC

Sito web

4. EVENTUALI ALTRI SOGGETTI INFORMATI
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto destinatario di una eventuale segnalazione)

A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto? Corte dei ContiAutorità giudiziariaPoliziaCarabinieriGuardia di FinanzaIspettorato per la Funzione pubblicaAltre Forze di Polizia

Data segnalazione

Estremi di registrazione dell’episodio (numero e anno di protocollazione da parte dell’Autorità)

Esito della segnalazione

5. EVIDENZE DOCUMENTALI: File allegati alla segnalazione (massimo 5 file .pdf, o in alternativa un singolo file .zip, ciascuno non superiore a 2 MB)

Allegato
Allegato
Allegato
Allegato
Allegato

6. IDENTITÁ DEL SEGNALANTE

Tipologia di segnalante (Inserire le seguenti opzioni alternative fra loro) Dipendente o collaboratore dell’AziendaDipendente o collaboratore in posizione di comandoLavoratore o collaboratore di imprese fornitrici di beni o servizi o imprese che realizzanoopere in favore dell’Azienda

Nome e Cognome

Data di nascita

Luogo di nascita

Codice fiscale

Indirizzo

Numero di telefono

Indirizzo email o PEC

Attuale struttura di afferenza

Attuale qualifica e mansione lavorativa

Struttura di afferenza all’epoca del fatto segnalato

Qualifica e mansione lavorativa all’epoca dei fatti segnalati

6.1. Nel caso in cui il segnalante sia un lavoratore o collaboratore di imprese fornitrici di beni o servizi o di imprese che realizzano opere in favore dell’Azienda, compilare anche la seguente sezione

Ragione sociale dell’impresa

Indirizzo sede legale

Partita IVA/Codice fiscale

Rappresentante legale o altro soggetto dell’impresa

Numero di telefono

Indirizzo email o PEC

Sito web

7. AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA

Nel caso in cui, nell’ambito di un eventuale procedimento disciplinare attivato dall’Azienda contro il presunto autore della condotta segnalata, la tua identità risultasse indispensabile alla difesa dell’incolpato, autorizzi fin da ora la Casa d Cura Città di Rovigo Srl a trasmettere i tuoi dati agli uffici competenti? SìNo

Nota: in caso di risposta negativa, nel caso sopra esposto, il procedimento disciplinare dovrà essere interrotto e non potranno essere presi provvedimenti nei confronti del presunto autore della condotta segnalata.